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    1.  

      醫院公告:

      必須要讀懂的長期護理保險政策


      發布時間:

      21-05-28

        來源:江蘇省江陰市人民醫院

      瀏覽次數:746

      近年來,江陰市積極踐行以人民健康為中心的發展理念,堅持建機制、推改革、優服務、惠民生,醫保事業高質量發展,形成了以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底的三重醫療保障體系,有效減輕參保居民和城鄉困難群眾醫療費用負擔。截止目前,江陰基本醫療保險參保139.96萬人,其中職工醫保91.92萬人、居民醫保48.04萬人,基本醫療保險覆蓋率達到98%以上。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例分別達到85%、70%。

      為更好地服務江陰參保群眾,江陰市醫保局推出“我為群眾辦實事”江陰醫保政策全解讀專欄,對江陰目前的醫保政策、經辦流程進行全方位、系統化解讀,讓參保群眾更好地了解醫保政策和醫保經辦流程,使廣大群眾享有更方便高質的醫保公共服務。

       

      長期護理保險

      1.江陰市長期護理保險的參保對象有哪些?

      答:參加江陰市內所有職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險的參保人。

      2.江陰市長期護理保險的基金來源是什么?

      答:主要由個人繳費、政府補助和醫療保險統籌基金劃轉三部分組成。籌資標準每人每年100元,其中個人繳納每人30元,財政補助及醫保統籌基金籌集每人70元。

      個人繳費部分籌資方式:(1)職工醫保的,年初統一從個人賬戶中劃轉(年中參保的,在初次注資時劃轉);(2)居民醫保的,在繳納居民醫保保費時一并繳納;(3)未成年人(含在校學生)以及符合居民醫保免繳個人部分的參保人,個人繳費部分不征收。

      3.江陰市長期護理保險的經辦模式是什么?

      答:由江陰市醫保經辦機構負責管理,委托經過公開招標中標的商業保險機構具體經辦失能等級評估和護理服務業務,全市分2個服務片區,分別是:(1)太保服務片區:江陰市區、澄江街道、夏港街道、申港街道、利港街道、南閘街道、云亭街道、城東街道、璜土鎮、華士鎮、周莊鎮和新橋鎮;(2)泰康服務片區:月城鎮、青陽鎮、徐霞客鎮、長涇鎮、顧山鎮和祝塘鎮。

      4.哪些人可以申請享受長期護理保險待遇?

      答:參加江陰市社會醫療保險,具備社會醫療保險待遇資格且參加長期護理保險的參保人因年老、疾病、傷殘等導致失能,經過治療病情穩定后,喪失生活自理能力持續6個月以上,需要長期護理的,經失能評定和資格認定,可享受長期護理保險待遇。

      參保人經評估恢復生活自理能力的,停止享受長期護理保險待遇。

      5.江陰市長期護理保險的護理服務方式有幾種?

      答:有入住定點護理機構、定點護理機構上門服務和委托親友(他人)護理三種方式,不同長護保險服務方式不可同時享受。

      6.江陰市長期護理保險的待遇標準和支付途徑是怎樣的?

      答:符合享受條件的長期失能參保人,屬于長期護理保險支付范圍及支付標準以內的費用,由長期護理保險基金按標準定額支付。

      重度失能人員:每人每天50元,中度失能人員:每人每天30元。

      (1)入住定點護理院住院護理的,費用支付給定點護理院,同時可按規定享受原基本醫療保險定點護理院待遇;(2)居家接受定點護理機構上門服務的,費用支付給定點護理機構;(3)異地居住享受待遇或委托親友護理的,待遇費用可支付給參保人或監護人。

      7.長期護理保險從什么時候開始享受待遇?

      答:按文件規定,可自參保人收到失能等級評估結論、由參保(監護)人確定待遇享受方式并與定點護理機構(或商保機構)簽訂服務協議的次日起享受長護保險待遇。

      8.參保人變更長護保險服務方式的最短時限是多少?

      答:參保人可根據自身需要,變更服務方式(入住定點護理機構、定點機構提供上門服務或委托親友護理的),每種服務方式最短時間不得低于60天。

      9.參保人申請失能等級評估時需要提供哪些材料?

      答:申請失能等級評估時需提供:(1)本人、監護人有效身份證(或戶口本)原件和復印件、本人社會保障卡原件和復印件;(2)有效的病情診斷證明、按照醫療機構病歷管理規定復印或復制的醫學檢查檢驗報告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和相關復印件;(3)評估機構在提供失能等級評估服務時,認為對評估起重要作用的其他材料。

      10.江陰市長期護理保險申請途徑有哪些?

      答:申請途徑有:

      (1)參保所在地商保機構的受理窗口;

      (2)長期護理保險定點護理服務機構的受理窗口;

      (3)網上申請:

      ①在微信小程序中搜索“長護小靈通”,或者掃描小程序二維碼,注冊申請;

       

       

      ②掃描客戶端二維碼下載,注冊申請。

       

       

      11.參保人需要等待多長時間方可獲知失能等級評估結果?

      答:35個工作日內完成,7天公示,2天送達,不超過44個工作日。

      12.對評估結論有異議怎么辦?

      答:可以提出復評要求或申請,分別有:

      (1)經公示有異議的,異議人應在公示期內向經辦機構和商保機構實名舉報,商保機構應予受理并在公示期滿后10個工作日內組織復評;

      (2)參保人或監護人對評估結論有異議的,自公布之日起10個工作日內可以向原渠道申請評估的商保機構提出復評申請,并按要求攜帶相關資料到商保機構進行審核;

      (3)參保人若不按要求配合做好復評工作,則暫緩或取消享受待遇;

      (4)復評結論為最終結論,直接送達申請人,不公示。

      13.失能等級評估費用由誰承擔?

      答:首次評估(初評)費用由基金承擔,申請人不負擔費用;復評費用承擔人分別為:(1)由參保人或監護人提出的復評申請,復評與初評結果一致的,復評費用由參保人或監護人承擔;復評與初評結果不一致的,復評費用由評估機構承擔;(2)舉報投訴或檢查的復評費用視結論的一致性,由商保機構(一致)或評估機構(不一致)分別承擔。

      14.哪些情況不能使用長期護理保險基金支付?

      答:不應由長護基金支付的情形有:

      (1)應當從其它社會保險基金中支付的;

      (2)交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;

      (3)應當由公共衛生負擔的;

      (4)在境外發生的長期護理費用;

      (5)法律法規規定不予支付的其他情形。

      15.什么情況下,失能等級評估申請將不予受理?

      答:有下列情形之一的,不予受理失能評估申請:

      (1)未參加本市長護保險的;

      (2)喪失生活自理能力持續不足6個月的;

      (3)提供虛假材料的;

      (4)未發生新情況,距上次評估結論作出或上次評估終止未滿6個月的;

      (5)確認不納入長護保險基金支付范圍的。

      16.申請人的失能等級現場評估工作在什么情況下會終止?

      答:參保人有下列情形之一的,當次評估終止:

      (1)拒不進行失能等級評估醫學檢查和診斷的;

      (2)無正當理由不配合失能等級評估或復評的;

      (3)其他受客觀條件限制無法進行失能等級評估的。

      17.長期護理保險申請流程是什么?

       

      來源:江陰醫保

       

       

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