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    1.  

      醫院公告:

      江陰市城鄉居民醫保政策問答(2020.09.01)


      發布時間:

      20-10-29

        來源:江蘇省江陰市人民醫院

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      目錄

      一、關于城鄉居民醫保結算年度、就診、住院的一般規定

      1、什么是城鄉居民醫保結算年度?

      2、城鄉居民醫保病人患同一病種的就診間隔時間為多少?

      3、城鄉居民醫保病人就診時開具處方量有何限制?

      4、城鄉居民醫保病人住院,使用自費治療項目、自費藥品、自費醫用耗材等自費項目需要辦理什么手續?

      、關于城鄉居民醫保門診特殊病種政策

      5、城鄉居民醫保門診特殊病種救助的病種、救助條件、救助流程、救助待遇?三、關于城鄉居民醫保病人結報的相關規定

      6、城鄉居民醫保病人普通病種(外傷住院除外)的結報模式是什么?

      7、凡因急診、搶救而不能在本市有關醫療機構診治的城鄉居民醫保住院病人,應如何結報?

      四、關于城鄉居民醫保住院政策

      8、什么是城鄉居民醫保住院起付標準?我市城鄉居民醫保住院起付標準是多少?

      9、城鄉居民醫保人員在結算年度內多次住院,起付標準應如何支付?精神病患者、惡性腫瘤患者住院又有哪些政策?

      10、城鄉居民醫保住院結算期為多少天?

      五、關于城鄉居民醫保定點醫療機構(市內、市外)和轉診的有關規定

      11、城鄉居民醫保患者市外就醫住院定點醫療機構?

      12、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理對象?

      13、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理流程?

      14、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理如何結報?

      六、關于城鄉居民醫保門診慢性病政策

      15.城鄉居民醫保患者門診可補助的慢性病有哪些?確認程序?補助標準?

      城鄉居民醫保政策問答 2020.09.01  

      一、關于城鄉居民醫保結算年度、就診、住院的一般規定

      1、什么是城鄉居民醫保結算年度?

      答:城鄉居民醫保結算年度為當年的1月1日至當年的12月31日。

      2、城鄉居民醫保病人患同一病種的就診間隔時間為多少?

      答:門診原則上3天以上,住院原則上15天以上。

      3、城鄉居民醫保病人就診時開具處方量有何限制?

      答:一次門診的西藥處方量為:急性病3天、慢性病7天,最長不超過14天;中草藥5-7天,并在病歷上詳細記載。出院病人帶藥不超過7天。

      4、城鄉居民醫保病人住院,使用自費治療項目、自費藥品、自費醫用耗材等應有哪些手續?

      答:同醫保一致:城鄉居民醫保患者住院期間使用自費診療服務項目、自費藥品、自費醫用耗材等前,醫生需征得患者本人或家屬同意并簽署《自費項目使用知情同意書》后方可使用。

       

      二、關于城鄉居民醫保門診特殊病種政策

      5、城鄉居民醫保門診特殊病種救助病種、救助條件、救助流程、救助待遇?

      答(1)救助病種:器官(限肝臟、腎臟、肺臟)移植、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病(合并嚴重并發癥)、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、進行性肌萎縮、硬皮病、丙型肝炎、肝豆狀核變性、肝硬化失代償期、帕金森氏病、耐多藥肺結核、骨髓增生異常綜合征、免疫性血小板減少癥、銀屑病和風濕性心臟病、克羅恩病和異位性皮炎患者、惡性腫瘤(化療或放療)、再生障礙性貧血、尿毒癥、Gitelman綜合癥患者病種、X-連鎖無丙種球蛋白血癥。

        (2) 救助條件:城鄉居民醫保門診特病患者,在一個結報年度內進入結報范圍的門診醫療費用累計超過1萬元的,予以門診特殊病種救助。

        (3) 救助流程:床位醫生填寫“江陰市門診特殊病種待遇認定申請表”,至門診導醫臺蓋章,然后至3號樓一樓的醫保基金管理中心下設機構(醫保服務窗口)審核備案確認。審核備案確認同意使用后,患者掛“門特”號就醫,在“門特”號下開具以下目錄內診療項目、藥品,門診刷卡結算享受住院結報待遇。

      (4)救助待遇:在限定的定點醫療機構發生的合規醫療費用,不設起付線,參照一級醫療機構住院標準設定基金支付比例(特藥項目除外)

      三、關于城鄉居民醫保病人結報的相關規定

      6、城鄉居民醫保住院患者普通病種(外傷住院除外)的結報模式是什么?

      答:城鄉居民醫保結報實行“實時結報”模式。城鄉居民醫保住院病人在本市定點醫療機構出院結算時,只需支付個人承擔部分費用,城鄉居民醫保承擔部分直接從其醫療總費用中扣除;市合管辦按月和各醫療機構統一結算。

      7、凡因急診、搶救而不能在本市有關醫療機構診治的城鄉居民醫保住院病人,應如何結報?

       答: 凡因急診、搶救而不能在本市有關醫療機構診治時,可在就近公立醫療機構就診住院,在住院的五天內,由城鄉居民醫保住院病人家屬憑急診住院證明到城鄉居民醫保住院病人所在鎮(辦事處)醫療機構專管員處或市業管中心辦理相關手續后方可按規定補償。

      四、關于城鄉居民醫保住院政策

      8、什么是城鄉居民醫保住院起付標準?我市城鄉居民醫保住院起付標準是多少?

      答:城鄉居民醫保住院起付標準又稱住院起付線,是指統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度,也就是通常所說的住院“門檻費”。

      我市城鄉居民醫保住院起付標準根據不同等級醫院確定為:一級醫療機構300元,二級醫療機構600元,三級醫療機構900元。

      9、城鄉居民醫保人員在結算年度內多次住院,起付標準應如何支付?精神病患者、惡性腫瘤患者住院又有哪些政策?

      答:城鄉居民醫保人員在結算年度內多次住院,起付標準不變。

         精神病患者住院取消起付線;惡性腫瘤患者在年度內第一次住院設置起付線,年度內再次住院時取消起付線。

      10、城鄉居民醫保人員住院結算期為多少天?

      答:城鄉居民醫保人員住院滿90天為一個結算期,計付一次住院起付標準。

       

      五、關于城鄉居民醫保定點醫療機構(市內、市外)和轉診的有關規定

      11、城鄉居民醫保患者市外就醫住院定點醫療機構?

         不再設定市外指定醫院,醫保定點醫療機構均可就醫。

      12、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理對象?

      1、異地安置退休人員

      2、異地長期居住人員

      3、長駐異地工作、學習人員、外出農民和外來就業創業人員

       4、異地轉診人員,因病情需要到無錫大市外定點醫療機構(就醫地基本醫療保險定點醫療機構)市外醫院住院診治人員

         13、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理流程?

      1、通過微信公眾號“江陰市民卡”、“江陰人社”、“最江陰”APP申請異地就醫,或攜帶本人社會保障卡到經辦機構窗口辦理備案手續,填寫《江陰市異地就醫登記備案表》,上傳至異地就醫結算平臺。

        2、辦理對象為1.2.3.的長期異地人員,辦理長期異地后本地待遇封鎖,至少6個月后方可辦理撤銷手續。

          省內各城市及上海地區,門診和住院都能直接刷卡結算,外省(上海以外)只能住院,不能門診直接結算。

         3、異地轉診人員僅限住院,登記后有效期為30天。申請一次結算一次,本地待遇不封鎖。

        4、辦理跨省異地就醫人員,需更換江陰市制作的省卡,并已激活。

         5、辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。到北京 天津 上海 重慶 海南西藏 新疆兵團就醫,備案到省份即可。

        14、城鄉居民醫保患者異地就醫辦理如何結報?

         因各種原因無法正常聯網結算的參保人員在外市就診后,憑社會保障卡門診病歷住院診斷證明費用清單和有效票據至定點醫療保險服務窗口辦理報銷。

      六、關于城鄉居民醫保門診慢性病政策

      15、城鄉居民醫保人員門診可補助的慢性病有哪些?確認程序?補助標準?

      答:1、城鄉居民醫保門診慢性病補貼病種目前有2種:糖尿病、高血壓。

         2、確認程序:申請人提供最近一年定點醫院(含疾控中心)門診病歷、出院小結和相關醫療檢查報告(復印件須經醫院蓋章認可),前往社區衛生服務中心及以上定點醫院專科主治以上醫師處提出申請,填寫《江陰市慢性病門診醫療費補貼申請表》,經醫師鑒定通過后將表格遞交給定點醫院醫保管理部門,醫保管理部門審核蓋章后由申請人提交醫院醫保窗口。

         3、補助標準:患有一個慢性病種的參保患者,年度封頂額度800元,同時患有二種慢性病的參保患者,年度封頂額度1000元。

       

       

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